Где поставить точку?
Размышления психотерапевта.

Сегодня я предлагаю вам краткий пересказ (да-да, честное слово, краткий) статьи Глена Габбарда "Достаточно хорошее завершение терапии".

Введение.

Во вступлении к статье Габбард отмечает, что в рамках психоанализа не существует одной модели для завершения терапии и большинство материалов по этой теме пишут об идеальном окончании, а не о том, что на самом деле происходит в клинике. Чтобы объяснить, почему он решил исследовать эту тему, Габбард упоминает о докладе, где был представлен случай клиентки, которая никак не могла родить ребенка. Габбард признается, что на протяжении всего доклада он представлял себе, как терапия заканчивается тем, что клиентка беременеет и рожает здорового ребенка.

Когда доклад завершился и клиентка все-таки осталась бездетной, Габбард рассказывает, что ощутил шок и разочарование, несмотря на то, что ему было ясно – надежды на другой конец были нереальны.

Возможно, ожидание хэппи-энда рождается из психоаналитической мифологии, которая явно вдохновлялась больше фильмами и книгами, чем реальной ситуацией в клиниках. Каждый клиент приходит с ожиданием, что по окончанию терапии все его проблемы должны исчезнуть и он выйдет в свою прекрасную и счастливую жизнь, преисполненный благодарности к терапевту.


Концепция завершения.

Габбард пишет, что частью работы психоаналитика во время его профессионального становления является разрушение того, что он изучал в процессе специализации.

*А теперь забудьте все то, что вы изучали в институте.

Способность к терапии связана с умением прислушиваться к индивидуальным потребностям каждого клиента и для этого приходится уходить от единого шаблона. В какой-то момент Габбард понял - его задача делать то, что «правильно» для конкретного клиента, а не то, что требовали от него преподаватели и супервизоры. Со временем возник неизбежный вопрос: «Действительно ли смысл окончания терапии в том, что все симптомы исчезли, а проблемы полностью разрешены?».

Или, к примеру, взять «формулу», которая гласит, что на каждый год психоанализа нужно прибавлять по месяцу на процесс завершения. На практике она подходит к потребностям далеко не каждого клиента. Габбард предлагает разделить процесс завершения терапии (tetmination) и само окончание (ending). Он отмечает, что идеальный образ завершения в литературе опирается на две центральных гипотезы, которые действительность обычно опровергает:

1. Завершение происходит на основе взаимного согласия между терапевтом и клиентом, и не связано с финансовыми трудностями или другими объективными обстоятельствами в жизни одной из сторон.

2. Терапевт и клиент дают достаточно времени процессу завершения, чтобы проработать потерю аналитика и перемены достигнутые в ходе терапии.

Предполагая, что терапевт всегда может вовремя определить нужную точку для окончания, мы считаем, что он четко понимает, когда клиент «здоров» и что такое, вообще, здоровый человек. Габбард напоминает, что при этом терапия часто связана с отсутствием четких критериев улучшения и понимания того, какие еще изменения будут происходить с человеком после терапии. И мы не можем знать, насколько изменения достигнутые клиентом это артефакт, связанный с переносом на терапевта настолько, что после терапии они постепенно растворятся.


"Завершение – вопрос практики!"

Поскольку школа психоанализа в некотором роде священная корова психологии, Габбард предлагает подумать о разнообразии моделей неидеальных завершений как о карте возможностей. Несмотря на разнообразие моделей, каждая из них стоит на том, что завершение должно занимать несколько месяцев и основываться на взаимном согласии.

Поздние классики, например, Бион утверждали, что процессы завершения терапии построены не на теории, а на импровизациях, которые возникают каждый день. Габбард подтверждает сказанное цитатой Фрейда «Завершение терапии вопрос практики». Таким образом, форма завершения зависит от теоретического подхода терапевта и его практической позиции. При этом важно подчеркнуть, что исследование всех случаев анализа, оставленных нам Фрейдом, показало, что лишь два из них имели «открытое завершение», не спланированное заранее.

У терапевта есть возможности определить нужный момент для завершения терапии, при этом желание закончить работу может появиться и у клиента. Иногда это желание возникает на фоне ощущения, что цели, поставленные в терапии достигнуты. Габбард отмечает, что это ощущение абсолютно легитимно, даже если цель, поставленная клиентом гораздо уже той, которую видит терапевт. Разумеется, терапевт может рекомендовать продолжение терапии, если он видит серьезные проблемы, но клиент волен придерживаться своего выбора, несмотря на рекомендации.

Габбард подчеркивает, что такая ситуация может оставить клиента с неприятным осадком. С чувством злости, ненависти или вины за разочарование терапевта и грызущим ощущением неопределенности «не было ли завершение работы ошибкой?» В других ситуациях клиент может «послушаться» и остаться на терапии. Габбард отмечает, что в этих случаях тоже существует опасность раздражения со стороны клиента и превращения терапии в процесс, опирающийся на желания и ощущения ложного-эго. Такое чаще встречается у молодых терапевтов, особенно в процессе обучения, когда очень сильно желание сделать процесс «правильным» и идеальным.

Терапия процесс взаимный и стоит быть осторожным, определяя дату окончания терапии, это не место для силовой борьбы с клиентом. Миссис Т. 37 лет пришла к Габбарду на анализ после нескольких попыток неудачных отношений. В рамках терапии она обсудила с ним свои садомазохистские отношения с отцом на протяжении всей жизни. Отношения с отцом состояли из постоянной борьбы и попыток освободиться из-под его власти. Борьба и попытки освободиться с особой силой проявились в процессе окончания анализа. Габбард полагает, что клиенты склонные неосознанно строить с терапевтом садомазохистские отношения, могут снова «вспомнить» об этом, когда поднимается тема завершения терапии. По словам Габбарда подобные клиенты чаще не хотят завершать терапию.

Иногда сложно понять, вызвано ли желание прекратить встречи «бегством» от настоящей самостоятельности, которую клиент начал обретать в процессе терапии. Габбард утверждает, что из множества тревог и опасений, которые клиент испытывает на этом этапе, терапевты часто фокусируются на каком-то одном из аспектов, забывая о многогранности этого процесса для клиента. Он напоминает, что у каждого терапевта есть нарратив своего идеального завершения, и необходимо следить за тем, чтобы этот нарратив не мешал клиенту и терапевту выявить и другие грани этого важного этапа терапии.


Результаты и завершение.

В этой части статьи Габбард приводит знаменитую цитату Фрейда о "common unhappiness". Он напоминает, что Фрейд не был особым поклонником конкретных результатов и считал, что задача терапии сделать страдание клиента терпимым, а не избавлять его полностью от страдания. В цикле лекций в США Фрейд сказал, что американцы и не подозревают, что он привез к ним эпидемию. Учитывая мнение Фрейда о задачах терапии, он явно непрозрачно намекал, что надежды западной и современной культуры на непременный хэппи энд в терапии явно необоснованны.

Габбард призывает терапевтов разделить ответственность за их личный вклад в миф о том, что терапия избавляет человека от всех страданий. Он считает, что в попытках «продать» психоанализ решительно всем, на терапию был возложен непосильный груз ожиданий – обещание избавить от всех нежелательных симптомов. Поскольку психоанализ дает человеку инструменты для того, чтобы лучше справляться с жизнью, страхами и симптомами, ни одна терапия, в сущности, не заканчивается, она лишь запускает долгосрочные внутренние процессы. Эту мысль он подтверждает высказываниями других ученых, полагающих, что ни одна терапия не заканчивается ощущением «идеального окончания, завершения внутренних изменений и достижения всех поставленных целей» ни со стороны клиента, ни со стороны терапевта…

«Смысл завершения терапии в том, что клиент уходит жить свою жизнь, продолжая использовать самоанализ и работу над собой в течение всей жизни. Страдания, внутренние конфликты и проблемы в рабочих и личных сферах никуда не денутся». Возможно, мы хотим контролировать процессы потери и горя, которые контролю не подлежат. Мы не можем написать рецепт для «выпечки» правильного способа ухода клиента. Например, работа с депрессивными чертами личности скорее всего будет пожизненной

*Это не означает, что терапия не принесет вам облегчения. Здесь вы постепенно все больше и больше учитесь жить и правильно обращаться именно с собой, таким, как вы есть.

Перенос совсем не обязательно разрешается в конце терапии. Более того, исследования говорят о том, что перенос может снова возникнуть при встрече с бывшим или новым терапевтом. Чтобы проиллюстрировать эту мысль с другой точки зрения, Габбард обращается к нейропсихологии и объясняет, что нейронные сети никогда не стираются окончательно, а просто подавляются подкреплением других нейронных сетей. Так клиенты учатся распознавать свои неадаптивные модели поведения и выбирать другие модели, создавая или подкрепляя их в процессе терапии, но это не говорит о том, что «старые» модели полностью уничтожены.


Психоанализ. Психология двоих.

Если рассматривать терапию с точки зрения интерсубъективного подхода, окончание терапии включает и расставание терапевта со значимым субъектом его жизни (клиентом).

В определенном смысле, утверждает Габбард, терапевт и клиент оба теряют некоторую отдельную индивидуальность, находясь в терапевтическом пространстве, и только в процессе окончания оба они возвращают себе эту отдельность. Более того, оба они изменились в процессе анализа и возвращенный фрагмент личности отличается от того, что оба они вложили перед тем, как отправиться в терапевтическое путешествие.

*Вполне рабочая модель для большинства отношений: мы вкладываем туда часть нашей личности, меняемся в процессе, а при расставании «забираем» эту часть обратно. Бывает любопытно проверить, что мы забыли забрать из давно законченных отношений.

Поэтому, подчеркивает Габбард, контрперенос имеет большое значение в завершении терапии. Тут он приводит пример психоаналитика, обратившегося за супервизией по поводу сложностей с завершением многолетней терапии клиентки. Клиентка тоже была терапевтом. Клиентка находилась на этапе, который позволял завершить терапию, но Габбард почувствовал, что терапевту очень сложно ее отпустить. Ссылаясь на Гирша, Габбард замечает, что терапевт всегда найдет теоретическое оправдание для того, чтобы продолжить терапию и отношения с клиентом. В данном случае терапевт убедил себя, что клиентке нужно еще время, чтобы как следует усвоить результаты терапии, но на супервизии ему удалось понять, что тут замешан еще и эротический перенос на клиентку и нарциссические проекции терапевта, которые он видит в клиентке, и с которыми ему тяжело расстаться.

Рассматривая влияние терапевта на срок окончания терапии, Габбард призывает не забывать о влиянии финансового состояния терапевта на данный момент.

*Боюсь, эта мысль для многих терапевтов покажется болезненной, а некоторых даже глубоко возмутит, но есть смысл проверять и эту сторону.

Вместе с материальными выгодами, которые получает терапевт, Габбард напоминает еще об одной. Он цитирует Бергмана: «Любовь, которую испытывает клиент в процессе переноса, может стать главной любовью его жизни», то же может быть справедливо и в обратном направлении. В ситуации, когда терапевт наслаждается любовью клиента, он может страшиться расставания, поскольку фантазия заводит его в совершенно другие отношения. Бывают и противоположные ситуации, когда терапевт предлагает закончить терапию раньше необходимого, потому что его пугает контрперенос, с которым он может не справиться и повредить клиенту.


Несовершенное завершение.

Габбард пишет о том, что в мире, где существуют несовершенные аналитики, которые прошли несовершенный анализ и несовершенные анализанды, прошедшие столь же несовершенный анализ, приходится принимать наличие несовершенной терапии и столь же несовершенного ее окончания. Случаи, когда мы ощущаем, что достигли всего, что было возможно, крайне редки. Поэтому терапевту приходится учитывать огромное количество факторов, влияющих на решения терапевта по поводу терапии и ее окончания. Часть этих факторов вполне практические и не имеют никакого отношения к сопротивлению.

*Которым мои коллеги иногда склонны объяснять почти все проблемы в терапии.

Каждый процесс терапии скроен по индивидуальному заказу и «размеру» клиента, как и каждое завершение терапии. По мнению Габбарда терапевтам стоит уважать ту форму завершения, которую выбирает клиент. Он приводит цитату Поланда: «терапевт переводит историю, которую пишет клиент». Если придерживаться этой метафоры, у переводчика нет права решать за автора каким образом он разворачивает свою историю и как он решает ее закончить. Иначе говоря, ответственность терапевта за выбор вопросов не отменяет права клиента давать те ответы, которые он сам считает нужным.

Габбард также обращает внимание на довольно частое явление, когда терапевт постепенно сокращает частоту встреч. Есть в этом что-то напоминающие отвыкание от наркотика. Он отмечает, что с помощью этой постепенности терапевты пытаются «обойти» ощущение потери, как-то сгладить ее. При этом, считает Габбард, возможность клиента закончить процесс так, как он считает нужным, может иметь огромное терапевтическое значение. Габбард напоминает и о том, что есть клиенты, которым сложно закончить терапию, она необходима им и помогает жить нормальной жизнью вне стен кабинета. Есть и такие, которым необходимо знать, что терапию всегда можно будет продолжить, если будет такая необходимость. Такие клиенты могут назначать встречу раз в несколько месяцев, совершенно нерегулярно, но это позволяет им продолжать терапию внутри себя и жить нормальной жизнью.

*Я часто говорю всем своим клиентам. «Я не улетаю на Альфа-Центавра и, если нужно будет, я всегда здесь». Они могут никогда и не обратиться, но для них это важно. Точно так же, как я разрешаю клиентам мне звонить между встречами, но они крайне редко этим пользуются.


Габбард так же считает важным снять с таких клиентов клеймо «неуспешных» или «подсевших» на терапию. Есть немало людей, для которых на данном этапе или в принципе подходит терапевт, работающий по модели «семейного врача». Специалист, с которым можно время от времени проконсультироваться. Есть и обратные ситуации – клиенты, завершающие терапию внезапно и резко, хотя еще осталось немало аналитической работы. Есть и такие, что проходят всю терапию «на пороге». Им важна уверенность, что терапия не поглотит их целиком и они не останутся «привязанными» на всю жизнь к процессу. Есть и те, у кого изменения происходят лишь по окончанию терапии, когда они уже вне поля зрения аналитика. Они словно хотят лишить терапевта удовлетворения от работы, и мы, скорее всего, так и не узнаем, что же с ними произошло.

В заключении Габбард возвращается к вопросу «Что же такое достаточно хорошее завершение терапии?» Похоже, на этот вопрос нельзя ответить однозначно. И мысль о том, что не существует какого-то «правильного» завершения, скорее всего, самая логичная, поскольку таких завершений бесчисленное множество.


Что же терапевт все-таки может сделать для достаточно хорошего завершения?

Проверить вместе с клиентом, что действительно стоит за желанием прекратить терапию и проанализировать влияние собственного контрпереноса на процесс окончания терапии. Важно помнить и о том, как модель терапии и ее окончания вписывается в личный миф терапевта – нарратив или историю, в контексте которых он воспринимает и терапию, и ее окончание.

Есть смысл сказать клиенту и о возможности вернуться на терапию, чтобы в случае необходимости он не чувствовал себя неудачником. Есть клиенты, для которых полное окончание терапии может пойти не на пользу и для них будет облегчением узнать о возможности «время от времени» консультироваться с терапевтом. Причем, не факт, что они этим воспользуются.

Основной вопрос, который стоит терапевту себе задать: «Был ли процесс терапии достаточно глубоким, чтобы запустить внутри клиента «внутреннего аналитика»?

Заканчивает Габбард цитатой из Уинстона Черчилля: «Это еще не конец. Даже не начало конца, но, возможно, это уже конец начала".

Gabbard, G. O. (2009). What is a "good enough" termination?. Journal of the American Psychoanalytic Association, 57(3), 575-594.